灾害事故救援

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建昌县融成钙业有限公司建昌分公司“6.27”高处坠落事故调查报告

来源:应急局 添加时间:2021-10-26

  2021年6月27日9时,建昌县融成钙业有限公司建昌分公司发生一起高处坠落事故,死亡1人,直接经济损失约170万元。 

  事故发生后,县应急管理局、公安局和县总工会有关领导和工作人员第一时间到达事故现场进行现场勘察。依据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》、《辽宁省安全生产条例》,2021年6月27日经县政府批准同意由建昌县应急管理局会同建昌县公安局、总工会、纪委监委,成立了建昌县融成钙业有限公司建昌分公司“6.27”事故调查组(以下简称事故调查组)对该起事故依法展开调查处理。 

  事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,通过现场勘查、调查取证、司法鉴定、查阅资料等大量工作,查明了事故发生的原因、经过、直接经济损失等情况,认定了事故性质和责任,提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议及事故防范措施。现将有关情况报告如下:                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                               

  一、企业概况 

  建昌县融成钙业有限公司建昌分公司成立于2020年12月9日,企业主要经营范围包括石灰和石膏制造,石灰和石膏销售,建筑材料销售。企业位于辽宁省葫芦岛市建昌县老大杖子乡炉上村。企业类型为有限责任公司分公司,现有职工47人,公司管理人员5人,负责人王凡良。企业下设有两个科室安全科、财务科,设有两个生产车间,白灰一车间有两座机械化竖窑,用以生产冶金用生石灰,车间现有职工10人;白灰二车间设有一座环形套筒对烧窑,用以生产高活性冶金用生石灰,车间现有职工28人;另设一个维修班组,现有职工4人,负责两个车间的电气设备维修。企业于2021年6月13日停产大修。 

  二、事故经过及救援过程 

  建昌县融成钙业有限公司建昌分公司主要管理人员因企业停产大修,未对当天工作进行任何安排。2021年6月27日7时,白灰一车间制粉厂房带班班长丁立军自行在班前会中给其班组3名成员张忠海、王亚臣,杨付布置了当日的清扫任务,然后3名班组成员各自去岗位中进行清扫工作。上午9时,白灰一车间制粉厂房工人张忠海去休息室喝水,发现丁立军在白灰一车间制粉厂房1号斗提设备旁躺着,地上有一滩血迹,厂房棚顶有一处破洞,张忠海吓了一跳,赶紧从厂房跑出来喊人,此时公司副经理陈长龙和安全科科长万太贺开车从山上下来,随即两人发现张忠海的挥手求救,两人立即把车停下,赶往出事现场查看情况。在查看出事现场后,陈长龙立即给去外地参加党员学习活动的公司经理王凡良、在秦皇岛家中休假的副经理张鹏打电话说明情况,告诉他们说有一名工人从白灰一车间制粉厂房棚顶摔下来,躺在地上。随即企业副经理张鹏于9点50左右给属地乡政府和建昌县应急管理局报告了事故情况。 

  事情发生后,陈长龙赶紧让万太贺给120打电话,万太贺摸了下丁立军的鼻子还有呼吸,又摸了一下脉搏还在跳动,于是把伤者的裤腰带解下来,怕影响呼吸,并给120打电话。然后陈长龙让王建雄去接村里医生,村医生赶到现场后发现丁立军的状态不太好,建议把伤者送往医院进行抢救。然后陈长龙组织工人用担架把伤者抬出厂房,等待120急救车。此时公司经理王凡良已经从外地赶到出事现场,由于县医院至企业路程较远,王凡良决定用公司皮卡车先行拉伤者沿120车辆行驶路线,与120车辆对接,同行去医院人员有王凡良、邓秋良、王建雄,几人在要路沟附近与120车相遇,经120急救后,又及时去县医院急诊科抢救,经县医院医生抢救后,医生宣布伤者伤势过重,抢救无效死亡。 

  、事故原因及性质 

  (一)直接原因 

  丁立军违章跨越白灰一车间制粉厂房棚顶检修平台护栏,去彩钢棚顶清灰,踩漏彩钢瓦,导致事故发生。 

  (二)间接原因 

  1.企业对职工安全教育培训不到位,教育培训内容简单,可操作性、针对性不强,考试内容偏重理论基本知识,安全操作技能和安全防护内容少。 

  2.危险作业审批制度落实不到位。经调查,丁立军在未请示领导,未填写作业审批票的情况下企业已建立危险作业审批票制度及填写高处作业票程序擅自进行高处清理工作。 

  3.企业全员安全生产责任制度落实不到位,企业虽然制定了安全生产责任制,但在具体落实时,存在管理漏洞,未层层落实,层层把关。 

  4.从业人员安全意识差,重生产,轻安全,企业日常对“三违”现象监督、处罚力度不够。 

  (三)事故性质 

  经调查认定,该起事故属于一般生产安全责任事故。 

  四、对相关责任人和责任单位处理意见 

  (一)建昌县融成钙业有限公司建昌分公司 

  1.丁立军,男,45岁,建昌县融成钙业有限公司建昌分公司白灰一车间带班班长。本人违规跨越检修平台护栏到棚顶进行清理工作,导致事故发生。在这起事故中负有直接责任,鉴于在事故中死亡,建议不予追究责任。 

  2.邓秋良,建昌县融成钙业有限公司建昌分公司白灰一车间主任,负责白灰一车间全面管理工作,日常管理不到位,未认真落实本单位安全生产规章制度,因在事发当日正在外地参加党员学习活动,未安排车间任何工作,对这起事故负有责任。建议企业按内部管理规定进行处理。 

  3.万太贺,建昌县融成钙业有限公司建昌分公司安全科长。事发当日与公司副经理陈长龙去矿山公司采矿场地查看道路情况,未及时发现丁立军高处违章作业,未全面检查本单位安全生产状况,排查生产安全事故隐患不到位,日常对员工安全教育培训不足,对这起事故负有责任。建议企业按内部管理规定进行处理。 

  4.张鹏,建昌县融成钙业有限公司建昌分公司副经理,主管公司安全管理工作,事发当日在家休假。本人对白灰一车间日常安全管理工作监督,检查不到位,对这起事故负有领导责任。建议企业按内部管理规定进行处理。 

  5.陈长龙,建昌县融成钙业有限公司副经理,对分公司下达生产任务,也负责日常管理。经调查,陈长龙是公司停产期间的值班领导,停产期间放松安全管理,未层层督促落实本单位安全生产责任制和安全管理规章制度,尤其是危险作业审批制度,对这起事故负有直接领导责任。建议企业按内部管理规定进行处理。 

  6.王凡良,建昌县融成钙业有限公司建昌分公司经理,督促、检查本单位安全生产工作不力,未及时消除事故隐患,组织制定本单位安全生产规章制度和操作规程存在薄弱环节,对这起事故负有主要领导责任。建议企业免去王凡良建昌县融成钙业有限公司建昌分公司经理职务。依据《安全生产法》第九十二条第一项规定,建议建昌县应急管理局对其处以上一年年收入30%的罚款,计人民币28260元行政处罚。 

  7.建昌县融成钙业有限公司建昌分公司,对从业人员安全教育和培训不足,安全管理不到位,致使企业发生1人死亡的一般生产安全事故。依据《安全生产法》第一百零九条第一项规定,建议建昌县应急管理局对建昌县融成钙业有限公司建昌分公司处以24万元罚款行政处罚。 

  (二)对监管部门和辖区内政府相关人员处理建议 

  1.县纪委监委建议由县安委办主任对监管部门和属地政府主要负责人约谈。 

  、事故防范和整改措施 

  1.建昌县融成钙业有限公司建昌分公司要深刻吸取事故教训,举一反三,要教育企业管理部门及从业人员,坚决贯彻“安全第一,预防为主,综合治理”的安全生产方针。 

  2.进一步完善各项规章制度,落实全员安全生产责任制,要把安全生产责任制层层分解,落实到每个人。要明确“管生产必须管安全”的原则,根据各自的职责,共同抓好安全生产工作。 

  3.要强化安全管理人员,从业人员的安全教育培训。首先督促安全管理人员多参加各级应急管理部门组织的安全培训,掌握国家关于安全生产的法律法规,用以提高安全知识和管理水平。做好对从业人员三级安全教育,保证从业人员具备必要的安全生产知识和安全操作技能,增强安全意识,提高防范能力。 

  4.进一步加强技术力量,招聘的管理人员要有文化基础,能清楚熟悉本岗位的作业规程,安全操作规程和安全注意事项,使之具有针对性,并要求各岗位人员熟练掌握,严格执行。 

  5.对企业安全设施设备要进行经常性维护、保养、更新并定期检测,保证正常运转。维护、保养、更新、检测应当作好记录,在维修、更新安全设备前要制定好安全技术措施。白灰一车间的彩钢顶棚要找有资质的专业人员全面更新,更新前要制定好安全防护措施并严格执行。 

  6.企业要依据本单位双重预防机制建设的相关文件及要求,对生产现场的安全隐患进行全面排查,不留死角。结合专家的《安全生产检查纪事》对检查出的事项要全面落实整改,并制定好整改方案,明确责任人。    

  7.建昌县安委办及属地政府应吸取本次事故教训,举一反三。一是不留盲区死角开展全县制造业企业安全隐患大排查、大整治行动,着重加强对企业安全隐患自查自改、安全主体和管理责任落实等方面的检查督查。二是真抓实干。各各行业主管部门、各乡镇要认真落实属地责任和行业监管责任,抓好企业安全体系建设和隐患排查治理。三是从严执法。各部门要切实履行“管行业必须管安全”的职责,加大安全生产执法检查力度,对发现的问题“零容忍”,该整改的要限时整改,该处罚的要顶格处罚,坚持抓典型促提升,进一步筑牢安全防线,确保全县制造业企业安全生产形势持续稳定发展。                                                                         

    

    

    

    

  建昌县融成钙业有限公 

  建昌分公司6.27事故调查组 

  2021年8月20