灾害事故救援

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建昌县城乡建设有限公司 “12·19”一般起重伤害事故调查处理报告

来源:县应急局 添加时间:2020-05-15

  2019年12月19日13时30分左右,建昌县城乡建设有限公司在建昌县污水处理厂深度除磷及尾水潜流人工湿地工程项目施工工地发生一起一般起重伤害生产安全责任事故,造成一人死亡、一人受伤,直接经济损失约130万元。

  2019年12月19日14时10分,建昌县应急管理局接到事故报告后,在第一时间相继通报给县公安局、总工会、监委,并报县政府和葫芦岛市应急管理局。经请示县政府领导同意后由县应急管理局、县公安局、县总工会有关领导和工作人员进行现场勘察。2019年12月20日,县人民政府授权建昌县应急管理局会同县公安局、县总工会,县住建局成立了建昌县城乡建设有限公司“12·19”起重伤害事故调查组,对该起事故依法立案并展开调查处理。

  调查组通过对事故现场详细勘查,询问有关人员,查阅相关资料,经整理和综合分析,查明了事故发生的经过、原因,认定了事故性质和责任,提出了对事故责任者的处理意见和预防事故的整改措施,现将有关情况报告如下:

  一、事故单位概况

  建昌县城乡建设有限公司,基本情况:城乡建设有限公司前身为建昌县建筑工程公司,成立于1970年,是有着四十余年历史的全民所有制企业。企业性质:国有独资公司,法人代表人:王国泰,总经理:李卫东,注册资本:人民币6000万元,企业资质:建筑工程贰级资质、市政工程叁级资质、水利水电叁级资质(办理中),业务范围:建筑工程、市政工程、建材经营、水利水电工程等。

  工程概况:

  1、工程名称:建昌县污水处理厂深度除磷及尾水潜流人工湿地工程(以下简称:湿地工程)

  建设单位:建昌县住房和城乡建设局

  施工单位:建昌县城乡建设有限公司

  监理单位:辽宁天亿工程监理有限公司

  该工程项目经理李卫东,安全员白宵阳。总监理工程师张垒新,现场监理张晓辉。本工程3.0万吨污水厂深度除磷及2.1公顷人工湿地改造。工程总造价1124.1042万元。计划开工日期2019年10月15日,计划竣工日期2019年11月30日。

  2、工程名称:建昌县污水处理厂深度除磷及尾水潜流人工湿地工程土建工程(以下简称:土建工程)

  建设单位:建昌县住房和城乡建设局

  施工单位:建昌县城乡建设有限公司

  监理单位:辽宁天亿工程监理有限公司

  该工程项目经理王晓凤,安全员张福。总监理工程师张垒新,现场监理张晓辉。本工程建筑面积424.36平方米,工程造价161.7136万元。工程计划开工日期2019年11月15日,计划竣工日期2019年12月31日 。

  该事故发生时,湿地工程项目已停工,由于工程进度需要,所以公司临时安排土建工程项目部负责施工。

  二、事故相关单位概况

  建昌县金志起重设备租赁处,企业类型:个体工商户,经营者:霍振金,组成形式:个人经营,注册日期:2014年1月13日,经营场所:建昌县牤牛营子乡马厂道北,经营范围:起重设备吊运出租。

  三、住建部门监管情况

  该项目开工后,住建局安监站进入工地,按照《辽宁省建设工程安全监督手册》实施监管,该项目正常办理安全生产相关管理手续,办理过程符合相关法律法规。在监管过程中发现两条安全隐患已整改完毕。

  四、事故发生及救援经过

  (一)事故发生经过

  2019年12月19日建昌县污水处理厂深度除磷及尾水潜流人工湿地工程施工现场,购进16根直径0.8米排污铁管,分两挂车运至施工现场等待卸车,9时左右工长丛龙娇联系吊车吊运排污管,9时40分吊车司机王恩军驾驶徐工XZ15328QZ25K吊车到达卸管现场,丛龙娇向其安排吊运任务,领完任务后吊车司机王恩军查看地形并将吊车停放在合适位置准备工作。上午10时工长丛龙娇安排力工张永兴、王井权负责给车上排污管挂钩、董树艳和马敬贤负责在排污管道沟安装排污管,安排司索信号工聂方亮负责指挥吊车吊运排污管。实际在吊车吊运排污管过程中,力工张永兴和王井权在车上负责给排污管挂钩,两人约定从南往北挂,挂好后,由在车尾的张永兴向吊车司机打手势指挥起吊,司机看到手势后绷紧起重钢丝绳,然后鸣笛示意挂钩人员躲避,再起吊排污管。司索信号工聂方亮站在位于吊车和管道沟中间位置的土包上指挥吊车向管道沟内落管。工长丛龙娇在管道沟旁边指挥工人安装排污管。第一车排污管于上午11时45分卸完,工长从龙娇安排继续卸第二车排污管。挂车车头朝东、车尾朝西停放,在卸到第四根管时,张永兴挂完钩后躲在车厢尾部的南侧,王井权挂完钩后躲在车厢前面的北侧,力工张永兴指挥吊车起吊,吊车运行约30厘米左右,司机感觉钢丝绳不对劲,立即停止起吊。这时吊车司机和位于管道沟的工长丛龙娇及工人董树艳、马敬贤听到有人喊救命,急忙跑到卸车位置,发现力工张永兴倒在车尾下面,一动不动。力工王井权被排污管挤在车箱前挡板处。

  (二)事故救援经过

  事故发生后工长丛龙娇第一时间拨打了“120”电话求救,同时与一同赶来的吊车司机王恩军、董树艳、马敬贤开展紧急救援。首先工长丛龙娇和董树艳、马敬贤拿着木方去撬挤在王井权身上的管子,没有撬动。然后找来吊排污管用的钢丝绳,将一头挂钩顺排污管内壁挂在挤压王井权的那边管沿上,另一头挂在车尾的铲车上,将排污管向后拖动,救出了被挤压的王井权。然后,用铲车将王井权运至地面,转送到“120”救护车上,送往建昌县第一人民医院进行救治。“120”救护车到来时,倒在车尾的张永兴已无生命体征,经确认已经死亡。

  五、事故原因及性质

  (一)直接原因

  张永兴作业未戴安全帽、未系安全绳、未按约定将吊运钢丝绳挂钩挂在同一根排污管上。当吊车起吊时,挂在车尾管端钢丝绳拖动排污管向车前滑行,王井权被排污管挤在车前箱板处,挂在车前管端钢丝绳拖动排污管向车尾倾斜滑行,致使张永兴跌落地面,导致事故发生。

  (二)间接原因

  1、企业安全生产主体责任落实不到位。建昌县城乡建设有限公司安全教育培训不到位。培训内容简单,缺乏专业性。三级教育培训中班组级培训流于形式,致使从业人员安全意识和自我保护能力差,现场管理人员履职能力差;吊装作业未制定专门安全技术措施、未指派专门人员进行现场安全监管。

  2、项目管理混乱。建昌县城乡建设有限公司对项目施工队伍安排存在随意性,排污管路安装属于建昌县污水处理厂深度除磷及尾水潜流人工湿地工程项目,临时安排建昌县污水处理厂深度除磷及尾水潜流人工湿地工程土建项目部施工,致使项目管理机构对该项工程管理出现空挡现象,同时对临时施工的工程缺乏应有的了解,现场管理人员缺乏应有的管理经验。

  3、安全措施不到位。建昌县城乡建设有限公司、项目部没有按照《中华人民共和国安全生产法》第四十条规定,吊装作业制定专门安全技术措施、安排专门人员进行现场安全管理。

  4、建昌县城乡建设有限公司安全管理不到位,租用起重设备未与出租方签订安全管理协议。

  5、建昌县金志起重设备租赁处安全管理不到位,出租起重设备未与承租方签订安全管理协议,且吊具存在一定缺陷。

  (三)事故性质

  事故调查组经过对事故原因的调查分析,认定本次事故是一起一般起重伤害生产安全责任事故。

  六、事故责任认定及处理建议

  (一)建议不予追究责任人员

  张永兴,男,43岁,建昌县建设有限公司力工,职业责任和安全意识不高,在建昌县污水处理厂深度除磷及尾水潜流人工湿地工程管道吊装挂钩过程中误操作,导致事故发生。在本次事故中负有主要责任,鉴于其在事故中死亡,建议不予追究责任。

  (二)建议企业给予处分人员

  1、王井权,男,建昌县城乡建设有限公司力工,现场工作经验不足,未能及时发现和纠正张永兴错误操作,从而避免事故发生,在本次事故中应负有责任,建议企业按照内部管理规定进行处理。

  2、丛龙娇,男,建昌县城乡建设有限公司建昌县污水处理厂深度除磷及尾水潜流人工湿地工程土建项目部工长。负责排污管吊运和安装现场管理工作。作为工长,未能认真履行职责,只注重落管和管道安装,特殊环境吊装作业危险性认识不足,没有安排专人进行监护,对作业人员未佩戴相应的防护用品,没有及时纠正,对事故发生负有管理责任。建议企业撤销其工长职务。

  3、张福,男,建昌县建设有限公司建昌县污水处理厂深度除磷及尾水潜流人工湿地工程土建项目部安全员,负责项目施工安全管理。职业安全意识和管理能力不高,对排污管道吊运作业未做到全程安全监管,事故当班未做到重点部位、重点环节重点监管,在本次事故中负有管理责任。建议企业将其调离安全员岗位。

  4、葛长森,建昌县城乡建设有限公司安全部长,负责公司安全生产全面工作。在安全生产岗位操作规程、安全技术措施等编制、审批、贯彻落实等环节未认真履行职责,对事故发生负有管理责任,建议企业按照内部管理规定进行处理。

  (三)建议给予行政处罚人员

  1、王国泰,男,建昌县城乡建设有限公司法定代表人,负责公司全面工作。在完善企业安全生产责任制,组织制定和落实安全生产规章制度、操作规程方面效果不明显,对项目管理重视程度不够,项目单项工程随意调换施工队伍。在本次事故中,负有主要领导责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一项之规定,建议由建昌县应急管理局处其上一年年收入30%的罚款,计人民币47,804.12元的罚款。

  2、王晓凤,建昌县城乡建设有限公司建昌县污水处理厂深度除磷及尾水潜流人工湿地工程土建项目经理。疏于项目管理, 未认真履行项目经理职责,对管道吊运作业危险性认识不足,没有组织制定排污管吊装作业安全技术措施、安排专职安全管理人员进行现场安全管理,租用设备未与出租方签订安全管理协议,对事故发生负有直接领导责任。违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十条、第四十五条的规定。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十八条第三项、第一百零一条之规定,建议由建昌县应急管理局对其处人民币2万元的罚款。

  (四)对事故责任单位的行政处罚建议

  建昌县城乡建设有限公司。安全生产责任制未得到层层落实,建设项目管理混乱,导致项目施工现场职责不清,安全措施落实不到位;企业三级安全教育培训不到位,建设项目安全教育缺乏针对性,单项工程和班组级教育流于形式,导致安全管理人员、从业人员安全意识不高,发现和处理隐患能力不足。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条、第四十一条的规定。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一款之规定,结合自由裁量权标准,建议由建昌县应急管理局对其处以人民币22万元的罚款。

  (五)对事故相关单位及人员的处理建议

  1、建昌县金志起重设备租赁处,主要经营起重设备租赁业务,本次事故起重设备由该单位提供。设备租赁未签订安全管理协议、明确各自安全责任义务。事故发现租赁起重设备工艺存在一定缺陷,吊钩没有防脱和自锁功能。违反了《中华人民共和国安全生产法》第三十三条的规定,依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条第二款之规定,建议由建昌县应急管理局对其作出责令停产停业整顿并处人民币1.5万元的罚款。

  2、王恩军,建昌县金志起重设备租赁处吊车司机,安全意识薄弱、职业技能不强,对单位租赁设备工艺存在一定缺陷,未能提出改进意见。在吊装作业过程中,事故企业未安排现场安全监管人员、作业人员未佩戴安全防护用品,未能提出整改建议。在本次事故中负有责任,建议企业按照内部管理规定进行处理。

  七、事故防范措施和整改建议

  1、建昌县城乡建设有限公司,要认真吸取事故教训,牢固树立“安全第一、预防为主、综合治理”观念,全面层层落实企业主体责任。加强建设项目安全管理,严禁转包、分包和以包代管。租用设备必须与出租方签订安全管理协议。举一反三,开展经常性的隐患排查治理工作,切实消除建设工程事故隐患。

  2、强化项目安全管理。要建立健全建设项目安全管理组织机构,配备相应的安全管理人员,选聘工作能力、责任心强人员担任现场管理人员;做到重点工程、重点环节重点监管。

  3、要高度重视从业人员安全教育培训工作。企业要严格按照《中华人民共和国安全生产法》第二十五条、第二十六条、四十二规定,新聘人员、在职人员、转岗人员进行安全教育培训,特别要加强班组级教育培训,严格考核制度,做到不合格不上岗。

  4、严格落实各工种技术操作规程和安全技术措施。企业要组织相关工程技术制定符合本项目、本岗位实际的技术操作规程和安全技术措施,具有针对性和可操作性,做到“一工程一规程、一工程一措施”。严格落实领导和部门审批制度,认真组织学习,让作业人员和管理人员熟知。

  5、建昌县金志起重设备租赁处,要进一步建立健全安全生产责任制和岗位操作规程,加强出租起重设备安全管理,出租设备必须与承租方签订安全管理协议。采用先进工艺和设备,确保安全。

  6、建昌县住建局要深刻吸取事故教训,加强建设项目安全监管,督促企业落实主体责任,做好隐患自查自改工作。要全面深入开展起重机械设备专项整治工作,严格起重机械作业人员安全管理,切实防范事故的发生。

  建昌县城乡建设有限公司

  “12﹒19”一般起重伤害事故调查组

  2020年4月9日