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建昌县融成钙业有限公司“7·15”一般高处坠落事故调查处理报告

来源:县应急局 添加时间:2020-12-22

  202071516时,建昌县融成钙业有限公司生石灰生产车间一号立窑底部检修平台作业过程中发生一起建材行业一般高处坠落生产安全事故,致一人死亡一人重伤,直接经济损失约240万元。 

  建昌县应急管理局接到报告后,在第一时间相继通报给建昌县公安局、总工会、纪委监委,并报县政府和葫芦岛市应急管理局。经请示县政府领导同意后由县应急管理局、公安局和县总工会有关领导和工作人员进行现场勘察。2020715经建昌县人民政府授权,成立由建昌县应急管理局牵头,县纪委监委、县公安局、总工会等为成员单位的事故调查组,对该起事故依法立案并展开调查处理。 

  调查组通过对事故现场详细勘查,询问有关人员,查阅相关资料,经整理和综合分析,认定为一般高处坠落生产安全事故,提出了对事故责任者的处理意见和预防事故的整改措施,现将有关情况报告如下: 

  一、事故简要说明 

  202071516时,建昌县融成钙业有限公司生石灰生产车间一号立窑底部检修平台作业过程中致一人死亡,一人因高处坠落受重伤。县政府立即成立由县应急局牵头的事故调查组对此次事故展开调查。事故调查组先后两次对伤者进行询问调查,因其头部受伤,一直不能回忆起事故当天发生的经过。通过事故调查组现场勘察、公安部门排除刑事案件、聘请专家综合分析,最终认定该起事故为一起建材行业一般高处坠落生产安全事故,直接经济损失约240万元。 

  、事故单位概况 

  事故发生企业为建昌县融成钙业有限公司该公司营业范围为溶剂用石灰岩开采、破碎加工,生石灰生产及销售、石灰石、白云石、建筑碎石经销。其采矿区域位于建昌县老大杖子乡境内,工商营业执照注册地为建昌县老大杖子乡,法定代表人张竟先,现有职工数量42人。该企业矿区位于建昌县老大杖子乡小米润村南,矿区中心点地理坐标为东经:119°1855”,北纬:40°3738,设计生产规模为80万吨/年,采矿证证号为2100002015026110137507,有效期自2015年2月25日至2035年2月25日,安全生产许可证编号为(辽)FM安许证字[2019]YP051047L,有效期自2019年07月25日至2022年07月24日,矿山建设时间自2015年7月至2016年7月,服务年限到2035年3月25日。 

  事故发生地为建昌县融成钙业有限公司灰窑车间,该生产车间为建材行业,日生产白灰350吨。 

  、事故发生及救援经过 

  (一)事故发生经过 

  2020年7月15日下午,建昌县融成钙业有限公司生石灰生产车间,工闫世生巡检工宋文新佩戴防尘口罩和防尘帽正常到灰进行疏通和清灰作业下午4点左右宋文新不慎从一号立窑下检修平台北侧无安全护栏位置坠落撞击地面设备后坠地。 

  事故救援过程 

  事情发生后,大约16点,在外场打扫卫生的杨付进来清理卫生时看到了倒在地面的宋文新,杨付赶紧上前询问宋文新“你咋在这趴着呢?”并问闫世生在哪,但宋文新只发出了“啊,啊”的声音,不能说话,杨付见状赶紧在四处寻找闫世生,因灰窑地面能够行人的位置不多,杨付没有找到闫世生又回来继续询问宋文新,但宋文新依旧不能说话,只是抬头向上示意,杨付明白了宋文新的意思后,赶紧通过直行梯子往灰窑作业平台上爬,刚探上半个身子杨付便发现了倒在平台的闫世生,杨付拽了一下闫世生又了喊他一声,均无回应后,杨付马上给司窑大班长邓秋良打电话说灰窑平台出事了,邓秋良来了后看了一下现场情况立即给副总经理陈长龙打电话汇报,随后,陈长龙、王凡良、张鹏三位副总经理带着办公楼内的工作人员赶到现场开始施救。当时宋文新还有意识,故先对平台上的闫世生开始施救。因闫世生躺在平台上,现场临时找了电镐的电线把闫世生绑住,地面有人接着,一点一点从平台送到地面。然后把闫世生和宋文新一前一后抬到外场,先把闫世生的防尘帽和防尘口罩取下,把胸口衣扣解开,由张鹏对闫世生做胸部按压,丁立军做人工呼吸,大约十分钟村医和乡里面的120救护车先后赶到,村医用针扎闫世生的人中穴又注射了针药,然后将他抬上乡里的120救护车,往县医院送。大约在碱厂和魏家岭乡之间的路上碰到建昌县医院的救护车,经救护人员抢救无效死亡。在抢救闫世生的同时,由王凡良安排车辆把宋文新送到老大杖子乡医院救治,后转到锦州医科大学附属第一医院进行治疗。 

  、事故原因及性质  

  (一)直接原因 

  一号立窑底检修平台安全护栏局部缺失,巡检工宋文新安全意识不高,自我保护能力不强,靠近安全护栏缺失部位平台作业,未采取相应安全保护措施,不慎从检修平台坠落,导致事故发生。 

  (二)间接原因 

  1、企业安全生产主体责任落实不到位。 

  ①企业未按要求严格辨识相关作业场所的有害因素等基本情况,无灰窑平台作业的安全监控措施,致使作业人员对平台作业的危险性及可能发生的危害因素认识不足。 

  安全管理制度不完善企业没有制定高空平台作业相关作业规程,亦无配套的高处作业的安全防护措施,从业人员在作业过程中没有实际操作依据,全凭经验作业。 

  ③安全隐患排查治理工作不彻底,日常巡查检查不到位因灰窑车间多年未发生生产安全事故,企业忽视了灰窑车间的隐患排查,对灰窑车间的日常巡查检查流于形式,未能及时发现一号立窑底检修平台安全护栏局部缺失的问题,致使检修人员从缺口处坠落。 

  安全教育培训不到位。企业未对司窑班组作业人员进行有针对性的教育培训致使业人员安全意识不高,自我防范意识,不具备识别隐患能力,导致从业人员未能识别可能坠落的风险,在无安全防护措施的情况下,冒险作业 

  2、建昌县老大杖子乡党委、政府对安全生产工作重视程度不够,配备的安全监管人员数量不足,安全管理力量薄弱。其中安监站仅两名工作人员,一位站长一位信息员,站长患有脑血栓,身体不好,不能尽职尽责;安全信息员只负责报送信息,无检查职责。 

  (三)事故性质 

  1、根据尸检报告结论,因家属不同意对尸表进行详细检验及解剖检验,无法确定闫世生死亡的真正原因。通过对闫世生(死者)家属及有关人员的询问调查,专家和技术人员现场勘察分析意见和建昌县公安局出具的《建昌县融成钙业有限公司7.15”事故调查情况报告》结论,闫世生(死者)符合在工作当中由于环境燥热引发身体不适,突发心脏病。事故调查组综合以上推断意见,闫世生(死者)其为因病死亡。 

  2、宋文新(伤者),因靠近安全护栏缺失部位平台作业,未采取相应安全保护措施,不慎从检修平台坠落,导致事故发生,故认定其属于一起一般高处坠落生产安全责任事故 

  、事故责任认定及处理建议 

  )建议企业给予处分人员 

  1、宋文新男,52岁,建昌县融成钙业有限公司白灰车间巡检工自身安全意识不高,自我保护能力不强,靠近安全护栏缺失部位平台作业时,未采取相应安全保护措施,不慎从检修平台坠落导致事故发生。在本次事故中应负有直接责任,其在事故受重伤,建议按照企业内部管理规定对其处理。 

  2邓秋良,男,48岁,建昌县融成钙业有限公司白灰车间司窑大班长对自身岗位职责不清,当班人员作业活动掌握不明确;组织车间隐患排查治理不到位,未能及时发现和处理一号立窑底检修平台安全护栏局部缺失的问题,重生产、轻安全,在本次事故中应负有主要管理责任,建议企业撤销其司窑大班长职务  

  )建议给予行政处罚人员 

  1、陈长龙,男,55岁,建昌县融成钙业有限公司副总经理,《安全生产许可证》法定主要负责人,经总经理授权,全面负责全公司安全检查、隐患排除工作在建立健全白灰车间相关作业规程及安全防护措施、安全隐患排查治理方面不到位,在本次事故中负有领导责任,违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第二项、第五项的规定,依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一项规定,建议建昌县应急管理局处其上一年年收入30%的罚款,计人民币3万元(依据企业提供的上一年年收入证明)。 

  )对事故责任单位的行政处罚建议 

   建昌县融成钙业有限公司,其对灰窑车间未制定有针对性的高处平台作业规程,无相应的安全防护措施,隐患排查治理工作不彻底,对作业现场的安全监护工作不重视,对从业人员的安全教育培训不到位,导致安全管理人员对自身职责认识不清,从业人员安全意识不高,辨识岗位风险隐患能力不强。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五第一款、第三十八条第一款的规定。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一项规定,建议由建昌县应急管理局对建昌县融成钙业有限公司处以22万元人民币罚款。 

  对事故所在辖区政府责任认定及处理建议 

  1、建昌县老大杖子乡党委政府对安全生产工作重视程度不够,建议建昌县老大杖子乡党委政府向建昌县县委、县政府做出深刻的书面检查,并予以通报批评。 

  2、建昌县老大杖子乡安监站站长刘文清,因身体原因不能胜任安监站站长一职,建议由老大杖子乡人民政府撤销刘文清安监站站长职务配齐、配全专职、专业安全监管人员。 

  、事故防范措施和整改建议 

  1、企业要组织一次全体工作人员的事故现场会,分析事故原因,总结事故教训,提出有针对性的防护措施,举一反三,防止类似事故再次发生,达到警示的目的从根本上增强从业人员的安全意识及自我保护的能力。 

  2、全面落实企业主体责任。制定高空平台作业的操作规程及安全防护措施,并贯彻落实到从业人员,切忌走过场。强化灰窑车间的安全管理,配备相应的专职安全管理人员,建立健全生产作业过程中监护制度,在灰窑平台作业时必需有监护人员监护作业。要严格执行作业现场安全环境确认,作业人员未佩戴安全防护用品、现场无监护人员时不得作业。 

  3、加强隐患排查治理工作,切实消除事故隐患。隐患排查重在全面、及时整改到位,对一般性问题或隐患,要做到即纠即改;对一时难以整改到位的隐患,要派专人盯紧看牢,限时整改到位;对重大隐患要确保整改措施、责任、资金、时限和预案“五到位”;对整体性的、系统性的或威胁程度大的严重安全隐患,必须立即停产整顿坚决做到“隐患不消除不生产、措施不落实不生产、不安全不生产” 

  4、要高度重视从业人员安全教育培训工作。企业要进行一次系统的安全生产教育培训,按照法律规定对各岗位、各工种的老工作人员进行安全教育培训,特别要加强班组级教育培训,加强员工的安全防范意识,切实加强全体工作人员的岗位安全风险辨识能力 

    

    

                              建昌县人民政府 

                        建昌县融成钙业有限公司 

                        715”一般高处坠落调查组 

                              2020128日